• Dra. María Jesús Cancelo Hidalgo - Hospital Universitario de Guadalajara - Universidad de Alcalá
  • Miércoles 20 de febrero
  • SAMEM 2013

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En el desarrollo de alternativas terapéuticas en la reducción del riesgo de fractura osteoporóticas se contemplan estrategias para que estas sean más efectivas, mejor toleradas y que propicien un mayor cumplimiento.

Un avance novedoso en este planteamiento es el tratamiento mediante anticuerpos monoclonales (Denosumab) dirigidos específicamente a sistemas que regulan determinadas funciones del metabolismo óseo, lo que se traduce por una parte en efectividad en la reducción del riesgo de fractura y por otra en el espaciamiento y comodidad de la administración, teniendo todo ello implicaciones positivas en el cumplimiento terapéutico.

Desde un punto de vista clínico, ante la decisión del tratamiento en una paciente que presente un elevado riesgo de fractura , se plantean cuestiones de orden práctico como:

¿Qué tratamiento elegir? ¿Es eficaz? ¿Es seguro? ¿La paciente cumplirá el tratamiento?.

De las diversas opciones terapéuticas, algunos perfiles clínicos pueden orientar la elección terapéutica y así, la presencia de síntomas o de algunas comorbilidades puede decantar la elección por ejemplo, la presencia de síntomas vasomotores apoya por un lado la utilización de THS y reduce la de un SERM o la presencia de patología gastrointestinal  limita la utilización de bifosfonatos.

En cuanto a la eficacia, los estudios de referencia de cada producto señala los resultados obtenidos por cada uno de ellos en determinados marcadores de remodelado óseo, y lo que es más útil desde el punto de vista clínico, en la reducción de fracturas vertebrales o no vertebrales. Algunos como denosumab han demostrado este efecto  en todas las localizaciones.

El análisis del efecto de denosumab en las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis se ha realizado en el estudio FREEDOM (Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months)[1], aleatorizado, controlado con placebo en 7,868 mujeres postmenopáusicas durante tres años.

Los resultados en la reducción del riesgo de fractura se muestran en la siguiente tabla:

La reducción del riesgo fue similar cada año de tratamiento. La aparición de efectos adversos, muertes o discontinuación fue similar para ambos grupos de tratamiento

Estudios de comparación con el patrón oro, alendronato, señalan incrementos de DMO en todas las localizaciones superiores con denosumab[2]. Las recientes informaciones sobre efectos adversos en pacientes con largo tiempo de utilización de bifosfonatos y la recomendación de suspender el mismo pasado un tiempo razonale, plantea la cuestión de que ocurre cuando se cambia de tratamiento con bifosfonatos a denosumab. Los datos de ensayos clínicos que analizan esta cuestión indican que tras 12 meses de tratamiento, se observaron aumentos significativamente mayores en la DMO de la columna lumbar, cuello femoral y tercio inferior del radio con el tratamiento con denosumab que con el tratamiento con alendronato[3]. Similares resultados se han comunicado recientemente tras risedronato e ibandronato.

En cuanto a la seguridad de denosumab, no se ha detectado un incremento significativo del desarrollo de infecciones en general, infecciones de vías respiratorias altas, infecciones graves, cáncer, eventos cardiovasculares en los pacientes tratados con denosumab frente a alendronato y placebo, aunque el tratamiento con denosumab aumenta de forma significativa la incidencia de erupciones cutáneas respecto a alendronato y placebo. No se han registrado casos de hipocalcemia relevante clínicamente ni se han notificado el desarrollo de anticuerpos anti-denosumab neutralizantes tras el tratamiento por lo que se considera un tratamiento seguro

La probabilidad de continuar en tratamiento para la osteoporosis disminuye con el tiempo y algunos estudios señalan que al año de iniciar le tratamiento, el 50% de los pacientes han abandonado el mismo. Es por ello que las estrategias que proporcionen una mayor comodidad en la posología, tendrán una influencia positiva en el cumplimiento. La inyección subcutánea cada seis meses de denosumab mejora inconvenientes de baja adhesión al tratamiento.

  • Resumen

Denosumab ofrece una nueva vía terapéutica al tratamiento de la osteoporosis, disminuyendo el remodelado óseo  e incrementando la densidad mineral ósea mediante la inhibición del RANKL.

Ha demostrado una reducción significativa del riesgo de fractura  vertebral, cadera y fracturas no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, asociado a un adecuado perfil de seguridad.

La pauta de administración (una inyección subcutánea /6 meses) ofrece una comodidad con implicaciones positivas en el cumplimiento terapéutico Es por todo ello que denosumab puede ser considerado una opción de tratamiento de primera línea en mujeres que presentan elevado riesgo de tener fracturas secundarias a la OP.

  • Bibliografía

[1] Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, Delmas P, Zoog HB, Austin M, Wang A, Kutilek S, Adami S, Zanchetta J, Libanati C, Siddhanti S, Christiansen C; FREEDOM TrialN Engl J Med. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. 2009;361(8):756-65. 

[2] Brown JP, Prince RL, Deal C, Recker RR, Kiel DP, de Gregorio LH, Hadji P, Hofbauer LC, Alvaro-Gracia JM, Wang H, Austin M, Wagman RB, Newmark R, Libanati C, San Martin J, Bone HG. Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J Bone Miner Res. 2009;24(1):153-61. doi: 10.1359/jbmr.080901.

[3]. Kendler DL, Roux C, Benhamou CL, Brown JP, Lillestol M, Siddhanti S, Man HS, San Martin J, Bone HG.Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women transitioning from alendronate therapy.

J Bone Miner Res. 2010;25(1):72-81. doi: 10.1359/jbmr.090716.

 

 

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